İş Kazası Tutanağı Örneği

İş Kazası Tutanağı Örneği

İŞ KAZASI TUTANAĞI

KAZA GEÇİREN İŞÇİNİN              

ADI-SOYADI                                     :

SİGORTA SİCİL NO                           :

BABA ADI                                         :

DOĞUMYERİ                                    :

DOĞUM TARİHİ                               :

GÖREVİ                                             :

KAZA TARİH VE SAATİ                   :

KAZA GÜNÜ İŞBAŞI SAATİ             :

ADRESİ                                              :

UZUV KAYBI                                    :

KAZANIN NASIL OLDUĞU              :

 

Müdür/

Ustabaşı                    Kazalı                      Tanık              Tanık

Adı-Soyadı      :

 

Görevi            :

 Adresi             :